EIBI

 

For å sikre en likeverdig oppfølging med god kvalitet for førskolebarn med autismespekterforstyrrelser, er det utarbeidet fagprosedyrer for EIBI; «Spesialisthelsetjenestens fagprosedyre for tidlig og intensiv atferdsanalytisk behandling for barn med autismespekterforstyrrelser i alderen 0-6 år». Prosedyren gjelder for behandlere i spesialisthelsetjenesten, men vil også ha implikasjoner for foreldre og for våre samarbeidspartnere i kommunene. Fagprosedyren er å finne i Helsebiblioteket, og vil være veiledende for vår innsats overfor denne pasientgruppen.

Tidlig og intensiv behandling basert på atferdsanalyse (TIOBA) har sitt utspring i den ”behandlingsrevolusjon” den norskamerikanske forskeren og psykologen Ole Ivar Lovaas bidro til med sin behandlingsmanual ”Meg-boka” i 1981. Håndboken ga profesjonelle og foreldre redskapene til å organisere, intensivere, samordne og evaluere arbeidet med opplæring til førskolebarn med autismespekterforstyrrelser (ASF). Håndboken og de etterfølgende arbeidene bidro i stor grad til behandlingsoptimisme på vegne av mennesker med ASF.

Nedenfor beskriver vi i korte trekk hva som karakteriserer et TIOBA tilbud. Veilederen ”Tidlig og intensiv opplæring basert på anvendt atferdsanalyse for barn med autismespekterforstyrrelser” supplerer denne beskrivelsen. Trykk her for å se denne veilederen.

Hvem er TIOBA for?
Målgruppen for opplæringen er førskolebarn med ASF.

Resultatene fra effektstudier har vist at barn med ASF under 5 år kan ha svært gode effekter av opplæringen. Det er også dokumentert at det kan oppnås gode resultater for barn som har startet opplæringen etter fylte 5 år (se for eksempel Eikeseth, Jahr, & Eldevik, 2002). Vi har avgrenset vårt tilbud til barn under skolepliktig alder.

Hvor mye oppfølging trenger barnet?
Gjennom systematisk fokus på språk, lek og sosiale ferdigheter kan barn med ASF lære svært mye. Det er dokumentert at enkelte kan oppnå aldersadekvate funksjoner gjennom tidlig og intensiv opplæring basert på anvendt atferdsanalyse (Lovaas, 1987; Sallows & Graupner, 2005).

Vi anbefaler derfor at barnet får tett oppfølging gjennom hele dagen i barnehagen. Med tett oppfølging menes en voksenperson som arbeider systematisk med målrettet opplæring i både en-til-en trening, trening i små grupper og i naturlige situasjoner.

Sosiale ferdigheter og samspill med barn er svært viktige arbeidsmål for disse barna fordi dette er en av kjernevanskene ved ASF. Forskning indikerer at det å være sammen med andre barn ikke er tilstrekkelig for at barn med ASF lærer sosiale ferdigheter. Man bør derfor arbeide planmessig med godt spesifiserte ferdigheter inntil barnet viser at det lærer godt nok i naturlig samhandling med andre barn.

Hvordan gjennomføres opplæringen?

Individuelt tilpasset opplæring
Individuell tilpasning er et hovedprinsipp når man skal tilrettelegge for barn. Det må kartlegges på hvilke forkunnskaper barnet har, hvilke ferdigheter som er viktige å lære, og hvilken innlæringsmetodikk som vil være mest effektiv for barnet.

Systematisk etablering av små målbare atferdsenheter
Avanserte ferdigheter blir delt opp i små og målbare atferdsenheter, som hver for seg blir etablert før de blir satt sammen til mer avanserte ferdigheter. Gjennom denne arbeidsformen sikrer man at de aktuelle oppgavene alltid er på et nivå som barnet har forutsetning for å mestre.

Atferdsanalytisk opplæring
Grundige analyser av barnas atferd, forsterkning, prompting (arrangering av hjelpebetingelser)og gradvis forming av atferd (shaping) kjennetegner en atferdsanalytisk tilnærming til opplæring.

Overføring/Generalisering av ferdigheter
Så snart en ferdighet er etablert i en situasjon må man sikre at ferdighetene kommer til anvendelse i andre situasjoner – at ferdighetene blir generalisert. Generalisering av ferdigheter fremmes gjennom: opplæring og praktisering av ferdigheter i ulike miljøer, opplæring og praktisering av ferdigheter sammen med forskjellige personer (voksne og barn), endring av forsterkerskjema (hvor ofte forsterker blir formidlet) og bruk av riktig forsterkere (forsterkere som forekommer i naturlige situasjoner), motiverende innlæringsbetingelser og bruk av ulikt materiell.

Variasjon i opplæringsform
Valg av form på opplæringen avhenger av barnets ferdigheter, og hva man til en hver tid ønsker å lære barnet. Eksempler på opplæringsformer er:

–       Discrete trial teaching (klare og avgrensede forsøk)

–       Incidental teaching (naturlige opplæringssituasjoner)

–       Fluencybasert opplæring (flyt og automatiseringsøvelser)

–       Natural environmental teaching (naturlig forekommende forsøk hos barnet)

Intensiv opplæring
For at barnet skal ha best mulig utbytte og progresjon i opplæringen, er det avgjørende at opplæring blir gitt med svært høy intensitet. Intensiteten på opplæringen har tradisjonelt vært målt i antall timer opplæring per uke, men det er også avgjørende hvor mange læringsmuligheter barnet får i den tiden som er avsatt til opplæring. Det anbefales oftest at det arbeides systematisk fra 25 – 30 timer i uken i barnehagen/skolen, og 5- 10 t/u i hjemmet i minst 2 – 4 år (Lovaas, 1987; Sallows & Graupner, 2005).

Når intensiteten på opplæringen er høy, er det av stor betydning at opplæringen foregår variert og så motiverende som mulig for barnet.

Det er viktig å understreke at med opplæringstid regnes alle aktiviteter hvor man trener på å nå et mål. Dette kan inkludere måltidsferdigheter eller andre selvhjelpsferdigheter. Alt arbeid med overføring/generalisering og opprettholdelse av ferdigheter hvor man sørger for at de trente målområder kommer til anvendelse for barnet i det naturlige miljø inkluderes også.

All aktivitet som er målrettet opplæring og fulgt opp av en voksen regnes som timer anvendt til opplæring, og nær sagt alle vanlige situasjoner gir anledning til å benyttes til opplæring. Det bør derfor være regelen heller enn unntaket at man skaper og tar fatt i naturlig oppståtte situasjoner som anledning til trening. Vi vil da kunne følge mål om et høyt timeantall ved oppstart, som evalueres fortløpende ettersom ferdigheter er etablert.

Opplæringen bør fordeles på trening i enerom, i små grupper og i naturlige situasjoner, samt en videre oppfølging av mestrede ferdigheter hjemme.

Innhold i opplæringen
Målvalg i opplæringen tar utgangspunkt i de ferdigheter barn benytter seg av i førskolealder, og barnets forutsetninger når opplæringen blir introdusert. Målsettingene omfatter alle sider ved barnets fungering. Det settes opp målbare målsettinger innenfor sentrale utviklingsområdet for barnet som:

–       samarbeid og følge beskjeder

–       imitasjon

–       språk og kommunikasjon

–       språkforståelse

–       lek og sosiale ferdigheter

–       selvhjelpsferdigheter

 

Fra stykkevis og delt til helt

TIOBA er en helhetlig opplæringsform hvor utgangspunktet for valg av mål er normalutvikling. Opplæringen starter med grunnleggende ferdigheter innenfor et område, og bygger videre på dette grunnlaget. Barn med ASF fungerer veldig forskjellig, og det er derfor viktig med målvalg i forhold til hvilke ferdigheter dette barnet har. Noen barn jobber med grunnleggende kommunikasjon som å etablere talespråk, mens andre jobber med ordforråd og snakke i setninger, og andre igjen avanserte språklige ferdigheter som sosialt bruk av språk og ferdigheter.

Fokuset innen atferdsanalytisk opplæring vil alltid være å etablere ferdigheter som er funksjonelle for barnet ut i fra barnets nåværende ferdighetsnivå. Med funksjonelle ferdigheter menes ferdigheter barnet kan benytte for å påvirke sitt eget miljø.

Innholdet i opplæringen er delt opp i enheter som kalles opplæringsprogrammer. Opplæringsprogrammene består av flere oppgaver innenfor samme treningsmål, og har som utgangspunkt at barnet skal øve inn en ferdighet til den er mestret på et generalisert nivå. Det vil i praksis si at hvis man for eksempel trener på imitasjon av bevegelser, gjør man dette frem til barnet kan imitere på egen hånd, og jobber med generalisering og opprettholdelse slik at barnet bruker dette funksjonelt.

Et hvert mål barnet skal lære deles inn i tilpassede opplæringsenheter (oppgaveanalyse). For eksempel å si ord, kan deles inn i enkeltlyder, lydkombinasjoner med to lyder, så tre lyder og til enkle små ord. Videre, for å kunne si et ord må man kunne verbalt imitere de ulike lydene i ordet og enkelt lydene ”bygges” så opp til ord. Alle målsetninger barnet skal lærer er basert på oppgaveanalyse tilpasset barnets ferdighetsnivå og bygges opp i takt med barnets mestring.

Motivasjon er en avgjørende forutsetning for læring for om læring finner sted. Opplæringen står og faller på om den ansvarlige for treningen finner fram til hva som motiverer barnet og anvender motivasjonsbetingelsene konstruktivt.  Forsterkerkartlegging, dvs. å finne ting, hendelser og aktiviteter som er attraktive for barnet, er en kontinuerlig prosess som må prioriteres gjennom hele opplæringen. Ros og oppmuntring er vanlige og viktige former for påskjønnelser som bør formidles ofte. For barn med ASF er slike former for oppmuntring sjelden tilstrekkelig, men ved å pare dem med tilgang til andre hendelser eller objekter (favorittleke, favorittdrikke, favorittstimulering) kan barn med ASF lære verdien av sosiale tilbakemeldinger.

http://www.oslo-universitetssykehus.no/omoss_/avdelinger_/rfm_/Documents/Tidlig%20og%20intensiv%20oppl%C3%A6ring%20ASF.pdf

Hvilke rammebetingelser er nødvendige?
Det anbefales at barnet har et opplæringsteam med kunnskap om atferdsanalyse bestående av to personer (helst tre) rundt seg. Dette teamet samarbeider med foresatte om – og er ansvarlige for opplæringen, aktiviteter og lek. En person i teamet (feks støttepedagogen) har det faglige ansvar for den daglige gjennomføring av opplæringen. En av personene i teamet bør være en del av personalgruppen på barnets avdeling. Dette for bedre å kunne sikre oppfølging av etablerte ferdigheter til naturlige situasjoner i barnehagen. Det anbefales at opplæringsteamet får avsatt minimum en fast ukentlig tid til overlapping.

Samarbeid i avdelingen og informasjonsflyt mellom avdelingen og teamet rundt barnet, avgjørende faktorer for et vellykket opplæringstilbud. Avdelingen er arenaen for integrering av barnet, samt generalisering av barnets etablerte ferdigheter. Dette krever et tett samarbeid, noe som også gir teamet mulighet til å forberede barnet på aktiviteter som skal foregå på avdelingen. Samarbeidet bidrar videre til å gjøre opplæringssituasjonen mindre sårbar, da man har flere personer å spille på i barnehagen, for eksempel ved sykdom og permisjon.

Barnet trenger et eget treningsrom med nødvendig pedagogisk materiell. Dette omfatter blant annet tilpasset treningsbord og stoler, opplæringsmateriell, forsterkere, materiell brukt til pauseaktiviteter, permer for oppbevaring av treningsprogrammer og papirer vedrørende opplæring, hyller/skap/kurver for oppbevaring av utstyr.

Tilrettelegging
Dokumentasjonsgrunnlaget for opplæringsmodellen viser at effekten av tilbudet i grove trekk avhenger av forhold ved barnet og forhold ved rammebetingelsene for opplæringen. Nedenfor gjengis forhold som må vurderes og tilpasses hvert enkelt barn.

  • Barnet må ha tilpasset støtte/veiledning gjennom hele dagen.
  • Ansvaret og oppgavene bør fordeles på et lite antall personer (f.eks. 3 personer) med en person som hovedansvarlig. I tillegg bør pedagogisk leder være involvert.
  • Det er en forutsetning at personene er motiverte for oppgaven og ønsker å yte denne typen opplæring, samt å motta veiledning under direkte samhandling med barnet.
  • Virksomhetsleder/rektor på opplæringsarenaen har det faglige og administrative ansvaret for at opplæringen skjer slik det er avtalt.
  • Overlappingsrutiner, utarbeidelse av pedagogisk materiell, målbeskrivelser og prosedyre for måloppnåelse (opplæringsprogrammer), tilstrekkelig oppdatering av treningslogg/perm, kontinuerlig forsterkerkartlegging, samt evaluering av teamets trenerferdigheter er en viktig og sentral av metodikken.
  • Barnet må ha tilgang til et eget treningsrom.
  • Økonomi til innkjøp av leker/aktiviteter som er motiverende for barnet, samt innkjøp av faglitteratur (manualer).
  • Det må være mulighet for integrering/samhandling med andre barn, omvendt integrering (ha med et annet barn på treningsrommet), tilpassede grupper med få andre barn, og / eller deltakelse i ordinært tilbud i barnehagen/klassen.

Hyppige evalueringer
Hyppige evalueringer av barnas progresjon sikrer at mindre effektive opplæringstiltak fort blir korrigerte. Hyppige evalueringer sikres gjennom at de som gjennomfører opplæringen får opplæring i hvordan de selv kontinuerlig kan evaluere opplæringsprogrammenes effekt. Samtidig blir det jevnlig gjennomført grundigere evalueringer av Glenne regionale senter for autisme.

Involvering av nærpersoner
Foreldre, ansatte i barnehagen, veiledere og andre involverte bør innledningsvis sikres jevnlige, relativt hyppige møtepunkter. Hensikten med møtene er å sikre at foreldrene får fullt innsyn i alle sider ved opplæringen av barnet, sikre at foreldrene bidrar med sin kunnskap om barnet, og gi foreldrene kunnskap om hvordan opplæringen gjennomføres med barnet i barnehagen slik at disse ferdighetene kan videreføres i hjemmet.

Hvorfor nettopp TIOBA?
TIOBA er den opplæringsmodellen som har vist best effekt for barn med ASF. Lovaas publiserte i 1987 en studie hvor 19 barn mottok 40 timer intensiv en-til-en opplæring gjennom 2 – 3 år. 19 barn mottok 10 timer opplæring per uke (kontrollgruppe 1), og en gruppe barn mottok kun sitt ordinære tilbud (kontrollgruppe 2). Resultatene viste at 47% av barna som mottok 40 timer opplæring per uke, oppnådde normal intellektuell fungering og gjennomførte første klasse i vanlig skole uten spesiell tilrettelegging av tilbudet. 42% av barna viste stor fremgang, men skåret fremdeles innenfor området moderat til lett psykisk utviklingshemming, og ble plassert i spesialklasser for barn med språkproblemer. 11% av barna hadde begrenset utbytte av opplæringen og ble plassert i spesielle grupper for barn med ASF. 2% av barna i kontrollgruppen (n=40) oppnådde normal intellektuell fungering. Barna som mottok 10 timer per uke eller ingen atferdsanalytisk opplæring viste ingen effekt av opplæringen, og dataene viste at 10 timer per uke ga resultater som tilsvarte ingen opplæring. Studien har blitt utsatt for kritikk på flere punkter, med det var likevel enighet om tre faktorer: (a) barna hadde oppnådd en signifikant fremgang i funksjonsnivå, (b) det var blitt sannsynliggjort at fremgangen kunne tilskrives denne opplæringsformen, og (c) det var behov for replikasjoner av denne studien. Oppfølging har vist at alle barna i eksperimentgruppen, med unntak av ett, som oppnådde normal intellektuell fungering, fortsatt skåret innenfor normalvariasjonen ved ca 11.5 års alder.

Senere har det blitt publisert flere studier som bekrefter de positive effektene av opplæringsformen, eksempler:

  • Jacobson, Mulick & Green (1998)
  • Luiselli & Sisson (2000)
  • Smith, Groen & Wynn (2000)
  • Howard, Sparkman, Cohen, Green & Stanislaw (2005)
  • Sallows, Graupner (2005)
  • Cohen, Amerine-Dickens & Smith (2006)
  • Eikeseth, Smith, Eldevik & Jahr (2007)

Studiene viser at følgende faktorer påvirker effekt:

  • Barnet er yngre enn 5 år ved oppstart
  • Høy intensitet (best effekt gir 40 timer)
  • Opplæringen varer minst 2 – 3 år
  • Foreldrene arbeider med barnet i hjemmet (generalisering)
  • Opplæringen gis i et 1:1 forhold
  • Opplæringen foregår i barnets naturlige miljø (hjemme og barnehage)
  • Opplæring gis av kvalifisert personale med god behandlingskompetanse

 

Spørsmål om effektstudier kan rettes til din kontaktperson ved Glenne.

Noen anbefalte referanser

Fovel, J.T. (2002). “The ABA Program Comparison: Organizing Quality Programs for

Children with Autism and PDD”, New York: DRL Books, Inc.

Holden, B. (2005): ”ASF, Amandas møte med atferdsanalysen”, Oslo, Gyldendal Akademisk.

Horne, H. & Øyen, B. (2005): ”Målrettet miljøarbeid del 1 – læringsteori og dagliglivets pedagogikk, Lillestrøm, G.R.D Forlag.

Horne, H. & Øyen, B. (2007): ”Målrettet miljøarbeid del 2 –Opplæringsteknikker, G.R.D Forlag.

Leaf, R. & McEachin, J. (1999). ”A work in progress – Behavior Managment Strategies and a Curriculum for Intensive behavioral Treatment of Autism”, New York; DRL Books, L.L.C.

Lovaas (2003): Opplæring av barn med forsinket utvikling, Gyldendal Norsk Forlag

Maurice, C. (1993). ”Let Me Hear Your Voice”, A Family’s Triumph over Autism,

New York: Alfred A. Knopf.

Maurice, C, Green, G., Luce, S. (red.) (1996).”Behavioral Interventions for Young Children with Autism – A Manual for Parents and Professionals”, Texas; Pro-ed.

Maurice, C., Green, G. Foxx, R.M. (2001). “Making a difference: Behavioral intervention for autism”, Austin, TX: Pro-Ed

En tanke om “EIBI

  1. Tilbaketråkk: på randen med ragne: Tidleg intervensjon- vi er dei heldige!

Det er stengt for kommentarer.